國家醫保局發文加快推進醫保基金智能審核和監管

2023-09-14 08:50　來源：新華網責任編輯：閆繼華

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摘要：通知要求，醫保基金智能審核和監控工作與協議管理工作相結合，采取有效措施，激勵定點醫藥機構主動對接智能監管子系統，系統對接情況與定點醫藥機構年度考核等掛鉤。

新華社北京9月13日電（記者彭韻佳、沐鐵城）醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。國家醫保局13日發布關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知，明確將實施大數據實時動態智能監控，實現醫保基金支付智能審核全覆蓋，構建事前、事中、事后全環節監管的基金安全防控機制。

國家醫保局官網截圖。

通知明確，到2023年底前全部統籌地區上線智能監管子系統，智能審核和監控數據準確上傳國家醫保信息平臺，全面開展經辦智能審核，初步實現全國智能監控“一張網”；到2025年底，基本建立規范化、科學化、常態化的智能審核和監控體系，形成經辦日常審核與現場核查、大數據分析、全場景智能監控等多種方式的常態化監管體系。

通知要求，醫保基金智能審核和監控工作與協議管理工作相結合，采取有效措施，激勵定點醫藥機構主動對接智能監管子系統，系統對接情況與定點醫藥機構年度考核等掛鉤。同時，探索對于主動加強智能監管系統應用、開展自查自糾的醫藥機構，給予減少現場檢查頻次等政策。

國家醫保局有關負責人介紹，總體上看，醫療機構可以通過智能監控，對醫務人員明顯違規的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規行為進行實時提醒。目前，越來越多定點醫院主動借助智能監控實現自查自糾，減少違規行為發生。

該負責人介紹，智能化監管手段加強醫保基金監管不會對參保人的正常看病就醫行為產生影響。對于明確的違法違規，要加強監管和干預，逐步實現對可剛性約束的違法違規問題自動攔截；對于涉及醫療合理類的問題，在系統檢出疑點問題后，要及時反饋至定點醫藥機構，由其進行申訴，充分聽取醫藥機構申訴意見并經必要的復審、合議、終審等程序后確定是否支付。

責任編輯：閆繼華

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