醫療保障法征求意見稿公布擬嚴懲各類騙保行為

防止醫保“救命錢”變成“唐僧肉”

□ 本報記者 　趙晨熙

6月15日，國家醫療保障局公布《醫療保障法(征求意見稿)》(以下簡稱征求意見稿)。征求意見稿共8章70條，對醫保的籌資和待遇、基金管理、醫藥服務、公共管理服務、監督管理以及法律責任等多項內容進行了規定。

作為我國醫療保障的基本法律，征求意見稿的公布可謂“千呼萬喚始出來”。這一法律的出臺，將解決醫療保障改革發展整體無法可依的問題，具有積極而深遠的影響。

“此次征求意見稿的發布標志著我國醫療保障已正式步入法治化軌道。”對外經濟貿易大學國家對外開放研究院教授李長安在接受《法治日報》記者采訪時指出，醫療保障法正式出臺后，將有力推動醫保領域依法行政提升醫保治理水平。

醫保缺乏統一立法規范

醫療保障是最重要的社會保障制度之一，關乎全體人民的切身利益，但一直以來，我國醫療保障制度卻缺乏應有的法律規范。

李長安介紹說，目前我國醫療保障依據的法律主要就是2011年施行的《中華人民共和國社會保險法》，但這部法律主要內容是對職工基本醫療保險的規制，無法涵蓋整個醫療保障體系。

2020年3月，中共中央、國務院發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》中明確提出要促進多層次醫療保障體系發展，鼓勵社會慈善捐贈，統籌調動慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發展。同時提出到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。

“這份新時代深化醫保制度改革的頂層設計已經明確了我國要發展的醫療保障體系是一個多層次的完整體系。”李長安指出，盡管各地針對補充醫療保險、醫療救助、商業健康保險等出臺過一些政策，但由于缺乏統一立法規范，各地推出的醫療保障政策差別較大，亟須一部完整的醫療保障法律來進行規制。

2018年，國家醫療保障局成立，負責擬定醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障制度的政策、標準并組織實施。《法治日報》記者進入國家醫保局網站，在搜索欄鍵入“醫療保障法”，最新的幾條消息均是國家醫保局對全國人大代表關于醫療保障立法建議的答復。

在近兩年的全國人大會議上，有多位代表針對醫療保障立法提出議案、建議。

2020年十三屆全國人大三次會議期間，全國人大常委會委員、中國社會保障學會會長鄭功成便領銜提出了關于盡快制定醫療保障法的議案。

同樣是在2020年，全國人大代表、康恩貝集團有限公司董事長胡季強也提出了制定醫療保障法的建議。胡季強說，醫療保障制度的改革，涉及方方面面的利益調整，如果不從國家層面對醫療保障事業立法，有關醫療保障制度的改革、我國醫保事業的發展就于法無據。

在今年的全國人大會議上，全國人大代表、江西省醫療保障局局長梅亦也建議加快醫療保障法的立法進程。她指出，我國必須有一部綱領性的、全面的醫療保障法律為實施醫療保障事業高質量發展引領方向、保駕護航。

此次征求意見稿規定，國家建立以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善醫療救助等相互銜接、共同發展的醫療保障制度體系。

“這將使我國的多層次醫療保障體系有法可依，為全面推進醫療保障領域的改革提供了頂層設計，邁出了我國醫療保障領域法律體系建設的重要一步。”李長安認為，征求意見稿的公布本身就是最大的亮點。

醫改專家魏子檸指出，醫療保障涉及各級政府、參保人、用人單位、醫保經辦管理機構、醫療機構等多方利益關系，醫療保障法的制定，將使各方參與主體的權責劃分更加清晰。

規范商業健康保險管理

作為多層次醫療保障制度體系的重要一環，商業健康險在近年來受到了越來越多的關注。數據顯示，中國的商業健康險保費規模從2014年的1587億元增長至2020年的8173億元，年均增長31.4%。

友邦保險資深業務員盧鑫介紹說，商業健康險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括疾病保險、醫療保險、醫療意外保險、護理保險和失能收入損失保險五大類。

從以前追著推銷，到現在人們主動咨詢，在盧鑫看來，人們對商業健康險的意識和接受程度不斷提高，得益于近年來國家出臺了諸多支持商業健康險發展的政策。

2014年8月，國務院發布的《加快發展現代保險服務業的若干意見》鼓勵保險公司大力開發商業健康險產品，提供與健康險相結合的健康管理服務；2014年11月印發的《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》則是首次從國家層面全面部署商業健康保險發展的專項文件；2016年12月，國務院出臺的《“十三五”深化醫療衛生體制改革規劃》把“推動商業健康保險發展”作為重要舉措寫入其中……

征求意見稿中也提出要鼓勵發展商業健康險。第二十一條規定，鼓勵發展商業健康險，支持商業保險公司擴大重疾險等保險產品范圍。鼓勵用人單位和城鄉集體經濟組織按照規定為職工和成員購買商業健康保險。

盧鑫透露，盡管目前銷售的商業健康保險有5000多種產品，但隨著需求端消費人群的豐富，對健康險產品也提出了更高要求，在立法中明確支持保險公司擴大產品范圍，有助于進一步豐富商業健康保險產品。

李長安則關注到“國務院醫療保障行政部門會同有關部門規范商業健康保險管理，推進商業健康保險有序發展”這一規定。這意味著今后國家醫保部門也將對商業健康保險具有一定的監管權限，當前針對商業健康險主要是由銀保監會進行監管，未來將形成兩部門的監管合力。

“盡管我國商業健康險在穩步發展，但保險公司在開展業務的過程中，仍存在不少不規范甚至欺詐的行為，強化監管意義重大。”李長安指出，從職能來看，銀保監會負責金融監督，對醫療保障領域的相關內容了解肯定不如醫保部門充分，醫保部門加入監管后，一方面可以完善健康保險監管體系，同時也有助于推動商業健康保險的專業化發展。兩部門的雙重監管，各司其職，將進一步實現精準監管。

加大力度懲處騙保行為

談及醫療保障領域的監管，就不得不提監管難度最大的醫療保障基金，由于使用主體多、鏈條長等原因，騙保問題一直屢禁不絕，“救命錢”成了“唐僧肉”。

2020年，國家醫保局會同衛生健康部門檢查定點醫療機構60余萬家，共處理違法違規機構40余萬家，追回醫保基金223.1億元，一半以上的定點醫療機構存在基金使用方面的問題。

同一個醫保賬戶，一天之內先后在本市5家醫療機構配取10余種醫保藥品；同一人，同時攜帶3張他人醫保卡在本市多家醫療機構配取30余盒醫保藥品……近日，上海市公安局經偵總隊牽頭在全市開展專項行動，成功偵破多起醫保詐騙案。

經偵查，常見的騙保形式有兩種：一種是犯罪嫌疑人通過在醫院門口隨機搭訕前去看病的中老年人，并提出支付每月幾百元不等的報酬，租借他人醫保卡，然后以為親友代開藥為名，利用他人醫保卡進行配藥，再通過倒賣非法牟利；另一種是犯罪嫌疑人直接前往醫療機構，和內部工作人員相互勾結，在沒有發生任何就診和配藥行為的情況下，開具虛假的診療處方和藥品，騙取醫保金。

征求意見稿規定，個人將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用、重復享受醫保待遇等行為造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月。個人騙取醫療保障基金支出的，還將由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

此外，定點醫療機構及其工作人員騙取醫療保障基金支出的，除了處以騙取金額2倍以上5倍以下的罰款外，還將被吊銷執業資格；定點醫療機構違反規定，造成醫療保障基金重大損失的，除罰款外，5年內還將被禁止從事定點醫療機構的管理活動。

針對不同主體的騙保行為，征求意見稿除罰款外，還增加了有針對性的附加處罰內容。在西南政法大學政治與公共管理學院副教授和靜鈞看來，這有助于提高法律的震懾力，打擊騙保行為。但他注意到，征求意見稿中對地方政府在醫療保障工作中的不作為或亂作為的法律責任涉及較少，建議應在監督地方政府行為上作出更多規制。