閆志芳

從全國公立醫院成本管理的現狀來看，水平和效果應該說都有較大的提升空間。主要表現在4個方面:剛剛覺醒的管理層、迷茫的財務團隊、碎片化的成本管理、各種各樣的成本問題。

01管理層

過去的20多年，醫保的覆蓋面逐步擴大，由剛開始的只有小部分居民享受醫保待遇到現在實現95%以上人口的全覆蓋，補助水平也由剛開始的幾十元增加到現在的幾百元。醫保基金是醫院收入的主要來源，醫保基金蛋糕的持續擴大是醫院收入穩步增長的源泉。作為事業單位的公立醫院，管理團隊，也包括一把手的選擇，更多的關注醫療技術的水平。

近幾年，隨著醫改政策逐步的推廣和深入實施，在有些醫改試點城市已經明確感受到政策環境變化對醫院運營帶來的巨大影響，比如分級診療，藥品取消加成，按病種付費，調整醫療服務價格，醫生多點執業的政策，還有今年衛計委要求公立醫院收入增幅不能超過10%，這些都使得今后醫院收入增長的空間越來越小，也越來越困難。而與此同時，成本項目并不會減少，甚至剛性支出會增加。例如聘用人員同工同酬政策的實施會直接加大醫院人力成本總量。在這種背景下，關注醫院的運營是每個院長必須考慮的問題，一把手和管理層必須改變觀念，帶領醫院發展方式由規模擴張型轉向質量效益型，管理模式由粗放經驗型轉向科學精細型，關注重點由收入增長變為成本管控。

02財務團隊

財務團隊是醫院實施運營管理的主體，是成本管理的牽頭部門、是組織者，但是財務團隊的專業認知、管控手段也有很大的提升空間。2012年之前，成本核算是自選動作，如果哪家醫院核算全成本，就會被認為是區域內的標桿醫院。2012年，新醫院財務制度和會計制度出臺后，以科室為單元進行成本核算成為必選項。但是這個數據對醫院管理來講有什么意義，在日常運營中應該怎么使用，應該采取什么措施真正把成本降下來，或者讓醫院成本達到比較科學、比較合理的水平？關于這些，醫院的財務團隊并沒有做更多的思考。于是，看到這個全成本數據，院長很困惑，財務團隊也很迷茫，辛辛苦苦算出來的數據就被束之高閣，白白浪費人力物力。作為成本管控的牽頭部門，如何將數據服務于內部管理和日常決策，當好決策層的參謀和助手，如何將數據嵌入到醫院的精細化管理體系中去，顯然，財務團隊還有很遠的路要走。

03成本管理

因為這兩個方面的原因，從全國范圍來看，整個公立醫院不管技術多么先進，服務多么人本，成本管理還是碎片化的、不成體系的。所謂體系，是一項工作應該有明確的工作目標，譬如成本管理，目標是保證患者價值不變的前提下降低成本，或者不增加成本的前提下增加患者價值，要改變的是投入產出的性價比，而不是一味的使成本降低；還要明確誰來干，各個團隊在這項工作中承擔什么責任、擁有什么權利，權責如何匹配。例如誰對成本數據的準確性負責，誰對成本的結果負責；這項工作有哪些步驟、整體工作和節點工作有什么樣的標準，數據的要求、表單的設計、分析的要求等等，都需要有章可循有據可依，盡量的標準化；為了實現工作目標，還應該建立機制，所有的管理都是基于事來管人的行為，如果沒有得力的措施把責任落到人的頭上，并自動發揮約束或者激勵作用，管理效果會大打折扣。成本管理缺乏體系帶來的結果是，醫院的成本管理很不全面，有些醫院可能對某一個成本項目，在一定范圍內采取了一些措施，但這些管理的措施是不連貫的，不系統的，效果也是很有限的。 

04成本問題

因此，醫院經濟行為上存在著各種各樣的浪費和不足，表現在運營結果上就是成本居高不下，結構不合理。醫院運營管理的目標是人盡其才、物盡其用、體系協同高效。而實際情況是，醫院擁有的各種資源，包括人、財、物、空間，它們配置的合理性，運行的效率都有很大的改進和提升空間。例如，存在部分設備閑置的情況，還存在有些設備使用是飽和的，但是在購買的時候追求的是高端功能，使用時卻按低端功能操作，高端設備和低端設備成本之間巨大的差別也是浪費；在物資管理上，因為缺乏管理意識，倉儲水平不合理，部分物資長期積壓，導致變質，浪費，同時也占用了資金；在房屋資源的管理上，一方面臨床用床很緊張，另一方面，有一些空間沒有很好的利用；比較突出的是床位管理問題，科室之間，病區之間，病區內部由于床位分配不合理，加床很嚴重，有些床位周轉得好，有一些則周轉得慢，這些都影響了醫院運行的效率；在人力資源管理方面，也存在吃大鍋飯的現象。行政部門、后勤部門這些拿平均績效的科室和崗位，還存在職責不明確、服務意識不強、管理不到位、人浮于事的情況。2017年，我院對所有的醫療服務項目進行了成本核算，結果顯示：同樣的醫療服務項目，不同科室之間成本差別挺大，經過成本追溯和進一步的溝通調研，發現一部分原因就是對人員配置不合理，部分科室在有些崗位上高資低配，增加了項目成本。還有，因為日常對員工的培訓不到位，質控不到位，不良事件經常發生，不僅影響患者的體驗和治療效果，一個崗位的不良和錯誤會導致流程上所有的工作全部白費，白白增加了無效成本。最后要提的是流程，醫院的部門設置是縱向按職能分工的，而患者在醫院的流動是橫向跨崗位跨部門的。因為部門之間溝通不順暢，分工不明確，醫療服務存在著職責盲點和職責重疊的地方。從患者的角度來看就醫流程，我們會發現，有些流程設計不科學，有些過于冗雜，這些，既影響了患者的體驗也增加了醫院的成本。還有體系不協同的問題，例如大項目的實施，因為考慮不夠周到，規劃不夠縝密，會出現硬件已經到位，但軟件沒有準備好，或者后勤保障、操作人員培訓沒有到位的情況，這也會增加醫院的成本。