佛山順德的譚女士不幸確診患上癌癥，正當(dāng)她打算向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病險(xiǎn)賠付的時(shí)候卻被拒賠了，保險(xiǎn)公司指出，譚女士在投保時(shí)未如實(shí)告知自己曾患過的一種叫“血管性血友病”的病史。未如實(shí)告知自己曾患的病史是“重大過失未告知”還是“故意未告知”？是否應(yīng)該影響她的理賠？如果購買保險(xiǎn)時(shí)未告知自己病史是否有“追溯期”？就這些問題，廣州日?qǐng)?bào)全媒體記者采訪審理此案的法官和保險(xiǎn)公司業(yè)內(nèi)人士進(jìn)行求證。

焦點(diǎn)： 未如實(shí)告知病史？保險(xiǎn)公司拒賠

2017年3月1日，譚女士的工作單位在某保險(xiǎn)公司投保了一份《重大疾病保險(xiǎn)》，該保險(xiǎn)合同約定，被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院初次確診因意外傷害或者于本合同生效之日起90日后非因意外傷害導(dǎo)致罹患該合同所定義的重大疾病，保險(xiǎn)公司按合同項(xiàng)上該被保險(xiǎn)人名下的保險(xiǎn)金額向該被保險(xiǎn)人的重大疾病受益人給付重大疾病保險(xiǎn)金。如果投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)該合同解除或部分解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司對(duì)該合同解除或部分解除所涉及的全部或部分被保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。在投保前，譚女士沒有告知保險(xiǎn)公司自己曾因血友病住院。

2018年6月，譚女士身體不適，后到醫(yī)院接受住院治療，入院時(shí)初步診斷為：乳腺良性腫瘤。出院診斷為：乳腺惡性腫瘤。后譚女士向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，要求保險(xiǎn)公司按保險(xiǎn)合同給付重大疾病保險(xiǎn)金。

2018年7月20日，保險(xiǎn)公司的上級(jí)公司出具《理賠決定通知書》，認(rèn)為譚女士未如實(shí)告知既往有因血管性血友病住院的情況（2002年11月份住院治療），未履行如實(shí)告知義務(wù)，根據(jù)保險(xiǎn)法第十六條及保險(xiǎn)合同條款的約定，通知原告解除保險(xiǎn)合同，并不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

觀點(diǎn)對(duì)碰：

當(dāng)事人： 此前疾病和患癌無因果關(guān)系

由于雙方未就該保險(xiǎn)賠付達(dá)成一致意見，譚女士一紙?jiān)V狀將保險(xiǎn)公司告上了法庭。譚女士稱，自己在2002年11月因血管性血友病住院治療，但疾病已治愈多年，與患癌并無因果關(guān)系。其即使是未告知，也僅是由于重大過失未告知，并非故意未告知。

根據(jù)保險(xiǎn)法及保險(xiǎn)合同規(guī)定，“投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。”譚女士認(rèn)為在投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)的情況下，15年前因血管性血友病住院治療與乳腺惡性腫瘤的發(fā)生并無關(guān)系，保險(xiǎn)公司不應(yīng)因此拒絕給付保險(xiǎn)金。

公司： 未如實(shí)告知影響承保決定

“在投保前在網(wǎng)上系統(tǒng)填寫的告知書中，在血液系統(tǒng)疾病的詢問項(xiàng)后，譚女士選了沒有患過的選項(xiàng)。”被告保險(xiǎn)公司并不認(rèn)同原告譚女士的說法。保險(xiǎn)公司辯稱，保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同前，就原告譚女士的有關(guān)情況提出了詢問，原告譚女士未履行如實(shí)告知義務(wù)，原告的未如實(shí)告知行為足以影響保險(xiǎn)公司決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率。

順德法院經(jīng)審理查明，2002年11月15日，譚女士到順德倫教醫(yī)院治療，病案首頁及出院記錄均反映其他診斷為“假性血友病”。2002年11月17日，原告曾到南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院住院治療，于11月20日出院，出院診斷為“血管性血友病”，治療結(jié)果為治愈。

求證： 未告知病史是否應(yīng)影響理賠？

順德法院經(jīng)審理后認(rèn)為，原告所在公司作為投保人為原告在被告處投保人身保險(xiǎn)，被告予以承保，雙方之間成立人身保險(xiǎn)合同關(guān)系。案涉保險(xiǎn)合同是雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，沒有違反法律、法規(guī)強(qiáng)制性效力規(guī)定，應(yīng)依法認(rèn)定合法有效，對(duì)雙方均具約束力。

法官稱，據(jù)保險(xiǎn)公司提供的原告譚女士病歷反映，譚女士曾患有“假性血友病”或“血管性血友病”，且經(jīng)醫(yī)治醫(yī)院確診治療結(jié)果為治愈。而保險(xiǎn)公司主張的血友病為“終生性疾病”，譚女士作為非專業(yè)醫(yī)療人員，在沒有正確指引下，并不一定能正確認(rèn)定“假性血友病”或“血管性血友病”與被告詢問的“血友病”是否屬同一種疾病。

法院了解到，在2018年6月3日，譚女士到醫(yī)院治療期間，現(xiàn)有醫(yī)療記錄并沒有反映原告曾告知醫(yī)院其曾患有“血友病”，在進(jìn)行手術(shù)治療中，亦沒有反映需注意“血友病”史，醫(yī)療記錄中更沒有反映治療中檢查出原告仍患有“血友病”。

據(jù)介紹，“血友病”是一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病，凝血功能障礙對(duì)進(jìn)行手術(shù)治療存在影響，若譚女士明知自己患有“血友病”，為保障其生命安全，應(yīng)在手術(shù)前向醫(yī)院陳述。由此可見，譚女士未向被告反映其曾患“假性血友病”或“血管性血友病”，并非故意或重大過失。

審理此案的法官表示，譚女士于2002年11月20日出院時(shí)已治愈“血管性血友病”，在原告于2017年投保時(shí)，已長(zhǎng)達(dá)15年。并無證據(jù)反映此后該病再次發(fā)生且需治療。對(duì)于已治愈的疾病，無證據(jù)反映足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率。

業(yè)內(nèi)： 對(duì)“如實(shí)告知”定義多存在誤導(dǎo)

記者了解到，對(duì)于如何才算是盡到如實(shí)告知義務(wù)，目前的購保人多數(shù)仍不清楚。“很多保險(xiǎn)中介曾私下跟我們講，如果你購買保險(xiǎn)兩年內(nèi)沒有發(fā)病，即使沒有告知之前一些病史，兩年后保險(xiǎn)公司一般就不會(huì)追究了。”曾購買過保險(xiǎn)的市民馮女士稱。那么這一兩年的追溯期限一說是否為真？

“其實(shí)這是不負(fù)責(zé)任的誤導(dǎo)銷售。”一家外資保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的資深保險(xiǎn)從業(yè)人員指出，作為理賠人員，一般所指的“兩年后不要緊”依據(jù)是合同中兩年后，保險(xiǎn)公司不得取消合同，不過，不取消合同并不等于要賠付。華夏人壽佛山分公司保險(xiǎn)顧問也表示，投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

記者了解到，當(dāng)前佛山業(yè)內(nèi)公司在投保時(shí)都是基于誠(chéng)信原則，通常問卷會(huì)問住院、手術(shù)、大病病史等，這些內(nèi)容沒有時(shí)間限制，都要求告知。如客戶對(duì)保險(xiǎn)公司提出的詢問未全面、真實(shí)、客觀回答，或者故意隱瞞、不作回答，則視為未履行如實(shí)告知義務(wù)。

“是否違背了這一條款，通常只有理賠進(jìn)行調(diào)查的時(shí)候才會(huì)發(fā)現(xiàn)。”保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士稱，特別是惡意隱瞞病史的，時(shí)隔多年后如果被保險(xiǎn)公司知道，照樣會(huì)被拒保。但如果未告知的內(nèi)容，對(duì)承保或加費(fèi)的影響不大，再加上和這次保險(xiǎn)事故沒有直接的因果關(guān)系，保險(xiǎn)公司則有可能理賠；反之，如果未告知內(nèi)容和保險(xiǎn)事故直接相關(guān)，那么很可能會(huì)遇到拒賠并解除合同的情況。

因此保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士建議，如果有已經(jīng)治愈多年的病史，投保時(shí)仍然需要提供相關(guān)資料告知保險(xiǎn)公司，公司會(huì)就客戶身體情況作出核定，出具正常承保、責(zé)任除外或者加費(fèi)的核保結(jié)論，才能夠避免后續(xù)理賠帶來不必要的糾紛。

判決： 保險(xiǎn)公司需賠付30萬元

最終，該案審理后獲宣判。順德法院法官表示，被告以投保時(shí)未如實(shí)告知為由解除保險(xiǎn)合同，缺乏依據(jù)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其作出的《理賠決定通知書》不發(fā)生解除合同的效力。在被告依合約定完成保險(xiǎn)金賠付義務(wù)前，被告應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行與原告簽訂的《終身重大疾病保險(xiǎn)》。

保險(xiǎn)合同約定，被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院初次確診因意外傷害或者于本合同生效之日起90日后非因意外傷害導(dǎo)致罹患本合同所定義的重大疾病，被告按合同項(xiàng)上該被保險(xiǎn)人名下的保險(xiǎn)金額向該被保險(xiǎn)人的重大疾病受益人給付重大疾病保險(xiǎn)金。

現(xiàn)有醫(yī)院醫(yī)療記錄均反映原告在投保后初次確診罹患“乳腺惡性腫瘤”。依據(jù)合同約定，保險(xiǎn)事故已發(fā)生，保險(xiǎn)金賠付條件已成就。據(jù)此，順德法院作出判決，被告應(yīng)向原告賠付重大疾病保險(xiǎn)金30萬元。