11月15日，保監(jiān)會(huì)下發(fā)《健康保險(xiǎn)管理辦法（征求意見稿）》（下稱“意見稿”）。從健康險(xiǎn)的經(jīng)營管理、產(chǎn)品管理、銷售管理、精算要求、健康管理服務(wù)與醫(yī)保合作等方面進(jìn)一步防范健康險(xiǎn)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)消費(fèi)者利益。

意見稿提到，保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)成立專門健康保險(xiǎn)事業(yè)部，長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的猶豫期不得少于15日，保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得強(qiáng)制搭配其他產(chǎn)品銷售。保險(xiǎn)公司不得委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。在充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全的前提下，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保部門等實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。

所謂健康保險(xiǎn)，意見稿指出，是由保險(xiǎn)公司對被保險(xiǎn)人因健康原因或者醫(yī)療行為的發(fā)生給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)等。

短期個(gè)人健康險(xiǎn)費(fèi)率浮動(dòng)

意見稿對險(xiǎn)企的銷售管理與產(chǎn)品管理提出多項(xiàng)要求。

在健康險(xiǎn)期限方面，根據(jù)意見稿，長期健康保險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)期間超過一年或者保險(xiǎn)期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。長期護(hù)理保險(xiǎn)保險(xiǎn)期間不得低于5年。短期健康保險(xiǎn)是指，保險(xiǎn)期間在一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。

按照意見稿，除健康保險(xiǎn)公司外，保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)成立專門健康保險(xiǎn)事業(yè)部，并應(yīng)當(dāng)持續(xù)具備下列條件：建立健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算制度；建立健康保險(xiǎn)精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；建立健康保險(xiǎn)核保制度和理賠制度；建立健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理制度；建立功能完整、相對獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)；配備具有健康保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)的精算人員、核保人員、核賠人員和醫(yī)學(xué)教育背景的管理人員。

在保護(hù)客戶利益方面，意見稿提到，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對從事健康保險(xiǎn)的核保、理賠以及銷售等工作的從業(yè)人員進(jìn)行健康保險(xiǎn)專業(yè)培訓(xùn)，加強(qiáng)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的隱私保護(hù)，建立健康保險(xiǎn)客戶信息管理和保密制度。長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，長期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的猶豫期不得少于15日。短期個(gè)人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品可以進(jìn)行費(fèi)率浮動(dòng)，短期健康保險(xiǎn)費(fèi)率浮動(dòng)范圍不超過基準(zhǔn)費(fèi)率的30％。保險(xiǎn)公司不得基于被保險(xiǎn)人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料等進(jìn)行費(fèi)率浮動(dòng)。保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。

理賠方面，保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的等待期不得超過半年。

不得強(qiáng)制搭配其他產(chǎn)品銷售

除銷售管理與產(chǎn)品管理之外，意見稿也加強(qiáng)了銷售管理。

例如，意見稿提到，保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)審批或者備案的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率，銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得強(qiáng)制搭配其他產(chǎn)品銷售，不得委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)護(hù)人員銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

核保方面，保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得非法搜集、獲取被保險(xiǎn)人除家族病史之外的遺傳信息、基因檢測資料；也不得要求投保人提供。保險(xiǎn)公司不得以被保險(xiǎn)人家族病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件。

保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)以書面或者口頭等形式向投保人說明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，對下列事項(xiàng)作出明確告知，并由投保人確認(rèn)：保險(xiǎn)責(zé)任；責(zé)任免除；保險(xiǎn)責(zé)任等待期；保險(xiǎn)合同猶豫期以及投保人相關(guān)權(quán)利義務(wù)；是否提供保證續(xù)保以及續(xù)保有效時(shí)間；理賠程序以及理賠文件要求；組合式健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中各產(chǎn)品的保險(xiǎn)期間；中國保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他告知事項(xiàng)。

為防止銷售誤導(dǎo)，意見稿規(guī)定，保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得夸大保險(xiǎn)保障范圍，不得隱瞞責(zé)任免除，不得誤導(dǎo)投保人和被保險(xiǎn)人。投保人和被保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)、醫(yī)療和疾病等專業(yè)術(shù)語提出詢問的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)用清晰易懂的語言進(jìn)行解釋。保險(xiǎn)公司不得誘導(dǎo)投保人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。保險(xiǎn)公司銷售醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)向投保人告知約定醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的名單或者資質(zhì)要求，并提供查詢服務(wù)。

鼓勵(lì)險(xiǎn)企與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作

引人注意的是，意見稿鼓勵(lì)險(xiǎn)企加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作與信息共享。

意見稿提到，保險(xiǎn)公司經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)、康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等合作，為被保險(xiǎn)人提供優(yōu)質(zhì)、方便的醫(yī)療服務(wù)。保險(xiǎn)公司經(jīng)營醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)政策文件規(guī)定，積極介入醫(yī)療服務(wù)行為，監(jiān)督醫(yī)療行為的真實(shí)性和合法性，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用支出合理性和必要性管理。

同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮健康保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮作為醫(yī)患關(guān)系的第三方作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾糾紛問題。在充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全的前提下，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)保部門等實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。

此外，保險(xiǎn)公司可以將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風(fēng)險(xiǎn)評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失。保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)業(yè)務(wù)，有關(guān)健康管理服務(wù)內(nèi)容可以在保險(xiǎn)合同條款中列明，也可以另行簽訂健康管理服務(wù)合同。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分?jǐn)偟某杀静坏贸^凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%。超出以上限額的服務(wù)，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)定價(jià)，不計(jì)入保險(xiǎn)費(fèi)，并在合同中明示健康管理服務(wù)價(jià)格。