一、河南農(nóng)村基本醫(yī)療現(xiàn)狀評估

課題組深入河南省145個鄉(xiāng)鎮(zhèn)214個村2938個農(nóng)戶，圍繞基本醫(yī)療現(xiàn)狀及農(nóng)民的滿意度等進行了問卷調(diào)查和深入訪談。

（一）“軟硬”并進，成效顯著

一是加強基礎設施建設，完成了全省所有行政村標準化村衛(wèi)生室建設，服務能力明顯提高。二是采取多種措施加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，切實提高了鄉(xiāng)村醫(yī)生服務水平，增強了基層醫(yī)療機構(gòu)吸引力。三是推行大病保險，優(yōu)化新農(nóng)合補償方案，緩解了參合農(nóng)民疾病負擔，大大降低了災難性衛(wèi)生支出發(fā)生。四是加強規(guī)范管理，完善運行機制，探索開展鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務，服務質(zhì)量評價好。

（二）“瓶頸”仍存，問題不少

一是人員年齡結(jié)構(gòu)和學歷結(jié)構(gòu)不合理，存在青年衛(wèi)生人員少、老年衛(wèi)生人員多的問題，學歷結(jié)構(gòu)相對不合理，大專以上文化的占比低于全國平均水平。二是河南基層醫(yī)療機構(gòu)管轄人數(shù)多、服務半徑長、服務壓力較大，人均擁有醫(yī)療資源少，醫(yī)療資源配置不均衡。三是政策執(zhí)行不到位，政策執(zhí)行與農(nóng)村居民實際感受脫節(jié)。

（三）健全機制，提振服務

首先要優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，打造優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務隊伍。要搭建平臺，調(diào)高待遇，優(yōu)化軟環(huán)境，多管齊下，提高村醫(yī)隊伍穩(wěn)定性和醫(yī)療水平。其次要加大投入力度，建立公共衛(wèi)生服務經(jīng)費長效投入機制，增加防治主體，批準民營醫(yī)療機構(gòu)準入農(nóng)村慢性病防治領域。最后要整合有效信息，加強信息反饋，突出農(nóng)民需求，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“約談”的監(jiān)督機制，確保醫(yī)療政策執(zhí)行到位。

 二、分級診療在農(nóng)村：困境與出路

農(nóng)民的就醫(yī)流向如何？對基層醫(yī)療機構(gòu)的評價如何？分級診療在鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)的實施情況如何？課題組就這些問題進行了專題調(diào)查。

（一）分級診療在農(nóng)村推行的基礎

一是政策支持，《河南省人民政府辦公廳關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》為分級診療“基層首診”提供了有力保障。二是農(nóng)民傾向“按需就醫(yī)”，接近五成的農(nóng)戶會根據(jù)病情需要來選擇首診的機構(gòu)。三是手續(xù)便捷，轉(zhuǎn)診方便。河南省規(guī)定“參合人員門診就診的不需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；參合人員住院就診的，在縣域內(nèi)不需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；縣外就診需要縣級醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明”。

（二）分級診療在農(nóng)村推行的困境

一是農(nóng)民對分級診療政策認知少， 77.64%的受訪農(nóng)戶沒聽說過國家的分級診療政策。二是農(nóng)民對鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)基礎設施評價低，對村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設備和醫(yī)護人員專業(yè)水平低不滿意的占比高出了縣醫(yī)院的1倍以上。三是農(nóng)民向下轉(zhuǎn)院比例低，僅7.73%農(nóng)戶有下轉(zhuǎn)行為。四是農(nóng)民向上轉(zhuǎn)診成本高，對低收入家庭來說，醫(yī)療費用是影響上轉(zhuǎn)的主要因素。

（三）對策與建議

一是加強政策宣傳，改變就醫(yī)觀念。各級政府部門應通過多種形式宣傳分級診療政策，尤其要加強向重點群體的宣傳；二是提高基層醫(yī)療質(zhì)量，激發(fā)下轉(zhuǎn)動力；三是暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道，實現(xiàn)有序轉(zhuǎn)診；四是完善醫(yī)療保障制度，助益低收入和貧困農(nóng)民群體，使他們“向上”轉(zhuǎn)得起。

三、新農(nóng)合亟需“新藥方”

“新農(nóng)合”對農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟負擔的實際緩解效果如何？課題組圍繞該問題進行了問卷調(diào)查和深入訪談。

（一）新農(nóng)合政策的“減負”效應

一是大病保險緩解了住院負擔。2014年，河南省在全國率先推行大病保險，農(nóng)民住院經(jīng)濟負擔緩解。有關家庭住院醫(yī)療支出占家庭消費支出的比例下降幅度達到45.26%，減少了近43%的住院災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。

二是統(tǒng)籌慢性病門診，緩解門診負擔。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相關家庭慢性病日常門診費用的實際補償比例已達到44.33%，補償前后慢性病日常門診費用占家庭消費支出的比重下降了44.13%，災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率下降了24.88%。

三是開展即時結(jié)報，加強機構(gòu)監(jiān)管，方便農(nóng)民受益。河南已全面實現(xiàn)縣、市、省定點醫(yī)療機構(gòu)的即時結(jié)報，結(jié)報率已達95%以上。同時，加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，建立健全各種機制和制度，確保農(nóng)民受益。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2014年全省參合人員為8266.88萬人，享受新農(nóng)合補償人員共1.97億人次，年人均受益2.39人次，住院醫(yī)療支出的補償?shù)谋壤_84.46%。

（二）新農(nóng)合政策仍需“求新”

一是受益面還有待擴展，實際利用率仍有待提高。二是受益程度還有待提高，相關家庭受補償后平均平均比重仍達17.82%，仍有4.74%的樣本家庭因住院醫(yī)療發(fā)生災難性衛(wèi)生支出。三是低收入家庭比中高收入家庭醫(yī)療支出的平均補償比例低了近6個百分點，受益效果有待改善。

（三）以“新”優(yōu)化新農(nóng)合政策

首先要增加新內(nèi)容，讓農(nóng)民“多受益”。應科學確定籌資水平新標準和統(tǒng)籌層次，優(yōu)化補償方案設計，提高大病醫(yī)療保險基金運作效率，設立慢性病門診統(tǒng)籌基金或?qū)⒙圆￠T診費用納入大病統(tǒng)籌基金，逐步提高對慢性病患者日常醫(yī)療費用的補償力度。

其次要塑造新機制，讓農(nóng)民“易受益”。要建立 “約談”機制，對出現(xiàn)不良指標的定點醫(yī)療機構(gòu)進行約談，明確整改時限。要進一步推廣跨省即時結(jié)報機制，方便就醫(yī)和結(jié)算補償，切實減輕農(nóng)民看病壓力。

再次要采取新舉措，讓農(nóng)民“廣受益”。應加強對新農(nóng)合補償方案和分級診療政策的宣傳力度，建立分級診療協(xié)議管理制度，促進利用新農(nóng)合規(guī)范有序就醫(yī)。

最后要形成新監(jiān)管，讓政策“能長效”。建議創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+稽查”系統(tǒng)，加快支付方式改革，加強監(jiān)管。

四、農(nóng)村慢性病：負擔、需求與評價

當前農(nóng)村地區(qū)的慢性病患病率有多高？醫(yī)療負擔有多重？報銷比例有多高？服務需求有多大？農(nóng)村慢性病管理實施得怎樣？基于以上問題，我們進行了相關調(diào)查研究。

（一）農(nóng)村慢性病的發(fā)展現(xiàn)狀與醫(yī)療負擔

一是慢性病患病率高，患者健康管理服務需求大。32.60%的農(nóng)戶樣本家中有慢性病患者， 83.33%的慢性病患者有接受慢性病健康管理服務的需求。

二是慢性病專項資金少，占公共衛(wèi)生服務項目比重低。僅有17.76%的樣本村莊衛(wèi)生室和26.09%的樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得慢性病專項撥款，僅有2.80%的樣本村莊衛(wèi)生室獲得1萬元以上的專項撥款，16.77%的樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得15萬元以上的專項撥款。88.85%的樣本村莊衛(wèi)生室和67.57%的樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2014年慢性病撥款占基本公共衛(wèi)生服務項目撥款的在25%以下。

三是慢性病醫(yī)療負擔重，“災難性醫(yī)療支出”發(fā)生率高。926位樣本農(nóng)戶2014年平均支出為5202.76元， 24.50%的患者家庭因慢性病發(fā)生了“災難性醫(yī)療支出”，醫(yī)療保險報銷后仍有18.40%的患者家庭面臨“災難性醫(yī)療支出”。

（二）農(nóng)村慢性病患者的醫(yī)療負擔與需求評價

一是農(nóng)戶的慢性病醫(yī)療負擔與其慢性病健康管理參與意愿之間為負相關關系，慢性病醫(yī)療負擔愈重，其參與慢性病健康管理的意愿愈低。

二是農(nóng)民的慢性病醫(yī)療負擔與其對慢性病健康管理的評價呈負相關關系，農(nóng)戶慢性病醫(yī)療負擔愈重，對慢性病管理評價愈差。

三是愿意參與慢性病健康管理的農(nóng)戶，對慢性病健康管理表示滿意的占比較高，不滿意的占比較低。農(nóng)戶慢性病服務需求愈低，對慢性病管理評價愈差。

四是農(nóng)民的慢性病健康管理參與意愿與其滿意度評價相互影響，互為正相關關系。農(nóng)戶慢性病管理評價愈差，健康管理服務需求愈低。

（三）對策與建議

首先加強健康教育，提高民眾防護意識。要普及慢性病健康知識，提高農(nóng)民重視程度；要指導患者掌握針對自身病癥的監(jiān)測、監(jiān)控方法，制定合理的膳食計劃；要注重慢性病防控的長遠效應。

其次加大財政投入，提升醫(yī)療服務水平。將慢性病費用納入新農(nóng)合基金管理范疇，適當降低慢性病患者的補償起付線；設立慢性病防治專項工作經(jīng)費，民營醫(yī)療機構(gòu)準入農(nóng)村慢性病防治領域。

再次完善制度體系。建立可操作性的慢性病防治體系，打造全民覆蓋的慢性病跟蹤監(jiān)測網(wǎng)絡，以分級診療疏解慢性病就醫(yī)壓力，實現(xiàn)“社區(qū)接得住、醫(yī)院舍得放、群眾愿意去”。

課題主持人：孟  勇（新鄉(xiāng)醫(yī)學院）

課題參加人：呂暉 袁秀偉 張  朋 張利江 吳煥 聶麗