原標題：保險糾紛日增雙方各有責任

　　制表、漫畫／高岳

　　□　本報記者　黃潔　本報實習生　蔣萌

　　權威數據顯示,2014年我國保險業保費收入首次突破2萬億元,年增長接近20%,躋身世界前四,幾乎每天都有十多個新的保險產品上市。而與此同時,從北京法院的統計情況來看,保險類糾紛的數量也呈現同步增多趨勢,且新的糾紛類型也在不斷涌現。《法制日報》記者日前從北京市第四中級人民法院了解到,保險糾紛的增多與保險行業誠信缺失、保險就業人員素質參差不齊、保險合同條款設計復雜、理賠難等因素有著緊密的聯系,而消費者自身存在的違法、違約、欠缺風險意識等原因,也是引發保險糾紛不可忽視的問題。

　　意外死亡未尸檢遭拒賠

　　談及保險合同投保人“理賠難”,王某的家人可謂深有感觸。

　　王某的家在農村,只身在外打工。去年,王某所在的公司投保了華平團體意外傷害保險,并附加有團體定期壽險和意外傷害醫療保險。投保后不久就趕上農忙時節,王某從公司趕回家務農,誰知到家門口了,卻一頭栽在大壩下,再也沒醒過來。當堂弟發現時,王某已是瞳孔放大、心跳呼吸停止,臉上蓋滿了塵土。經過村醫檢查確認,其已死亡。第二天上午,村里就幫助家人將王某下葬。

　　對于王某的死亡,村委會出具了證明,證實王某“打工期間回家種地時,于2014年4月18日19時許在自家門前不慎摔掉壩下,經王某堂弟、黃某發現找來村醫驗證已意外死亡。”當地派出所隨后在該證明上加蓋了公章,并出具了死亡證明信及死亡注銷信息。

　　拿著這些材料,王某的家人便向保險公司申請理賠,誰知保險公司明確表示拒絕賠償,理由是:“王某死亡后沒有進行尸檢就土葬,導致現在死亡原因不明。”

　　記者看到,在王某公司簽訂的保險合同中,對屬于賠償范圍的“意外傷害”的表述為“指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且主要原因導致的身體傷害”。而且,這一條款并不在“責任免除條款”的范圍內,也沒有像其他免責條款一樣,作字體、符號或其他明顯標志的提示。對于這樣一項規定,保險公司的解釋是,要提供醫院、公安機關開具的證明,以證明死亡的具體原因,或者采取尸檢等方式以確定死因,否則不能賠。

　　王某已經入土為安,家屬怎么可能再對其進行尸檢?無奈之下,家屬只好將保險公司訴至法院。經過兩審法院審理,保險公司最終敗訴,被責令給付王某親屬保險金30萬元。

　　王某家人雖然最終勝訴,其間周折卻讓他們對保險望而生畏,而同樣的尷尬,近年來在投保人中其實并不少見。例如,有的保險公司要求,車輛上劃痕達7到8個面就需要報警,并由警察開具證明；為孫子投保的保險到期,辦理領取業務時被要求出具“爺孫關系證明”；車被冰雹砸出坑,要開氣象證明……這些千奇百怪的證明,讓很多投保人怨聲載道。

　　保險條款說明不到位惹糾紛

　　對于上述現象,北京市第四中級人民法院民商事審判庭負責人馬軍認為,保險人不能夠僅以保險相對人提供的證明和資料不足以確認保險事故的性質、原因等為由就簡單拒賠。

　　據馬軍介紹,保險法明確規定了投保人、被保險人或者受益人有及時通知的義務,如果故意或者因重大過失沒有及時通知,導致事故原因等難以確定時,保險人不承擔賠償或者給付保險金責任。這樣一條規定也寫進了王某的保險合同條款中。但應該如何理解這一規定,實踐中卻有著不同的看法,保險公司認為,當事人提供的證據應該足以確定保險事故的原因,可這對于很多的類似王某的投保人來說卻明顯不太現實。

　　“保險法只是對當事人的通知義務進行了概括性的規定,至于通知時間、證明材料的提交、死亡原因的查明等,都要依賴于保險合同更加細致地進行明確。也就是說,如果要求投保人、被保險人或者受益人履行更具體的義務,就應當明確約定,或者進行明確的提示說明。”馬軍說,比如在王某案件中,保險公司要求采取尸檢的方式確定死因,可這樣的要求在保險合同中并沒有約定,保險公司也沒有進行過提示,使得投保人等在訂立合同時預計不到需要進行“尸檢”的復雜程序,也就無法在支付保險金時考慮到這一因素,如果要求其照此履行顯然有失公平。

　　在北京,保險合同糾紛已經實行相對集中管轄,北京四中院與北京鐵路運輸法院負責審理北京全市80%以上的保險糾紛案件。北京四中院日前發布的相關調研情況顯示,保險糾紛頻發與保險行業存在諸多不規范情形有密切聯系,而其中大部分都涉及到對保險條款的說明和解釋問題。這些不規范行為包括,保險代理人對免責條款沒有盡到提示說明義務；保險代理人對保險的類型、責任范圍等內容不進行全面介紹,導致投保人錯誤選擇保險類型；保險條款字體過于小,以致難以閱讀,而免責條款的加重加粗提示也難以辨認；保險代理人素質不高,對保險合同內容不能解釋清楚；投保單與保險單內容記載不一致,保險公司不能作出合理解釋,不能證明投保人知曉保險單上的免責條款；在保險理賠過程中,不考慮事故發生的現實狀況,機械理解保險合同,造成理賠難等。

　　消費者不誠信不仔細無法獲賠

　　與此同時,四中院的調研結果也顯示,很多糾紛的發生與投保人的行為也不無關系。有些消費者自身就存在著違約甚至違法的行為,或者不如實告知保險公司真實情況,導致保險合同解除,事故之后難以獲賠。實踐中最常見的就是隱瞞病情、病史買保險,在接受保險代理人詢問時不承認自己患有糖尿病、酒精肝、體檢指數異常等病癥。此外,還有些消費者,在保險標的的危險程度增加時,不及時告知保險公司。例如車輛投保時,保單載明的使用性質為“非營業貨車”,可在保險期間內,被保險的機動車改為營業運輸,特別是在未經交通運輸管理部門核發營運證書卻進行非法運輸時,發生意外事故的幾率將會明顯增加。這時,投保人就應當及時書面通知保險公司,保險公司相應有權選擇增加保費或者解除合同,否則保險公司不承擔賠償責任。

　　馬軍還告訴記者,除了隱瞞情況的“故意”外,還有一部分消費者熱衷于在網絡上自行選擇保險產品,一不小心就給自己帶來了不小的麻煩。

　　前段時間,被網友熱議的“老人摔倒扶不扶”問題催生了一個全新的險種:扶老人險。該保險產品在網絡上推出后僅3天,就有2.6萬人投保,網站還底氣十足地打出了廣告:“你敢扶,我敢賠”。可很多人沒有注意到,這個險種可不是遇到“碰瓷”老人就能獲賠,該保險產品的條款中明確寫著,遇意外狀況,最高可獲賠兩萬元“法律訴訟費用”。也就是說,被保險人必須因扶老人的行為進入到訴訟階段才能獲賠,如果由公安機關處理或者干脆“私了”,保險公司是不賠的。

　　這種有點“噱頭”意味的險種在網絡上并不少見,可大多數投保人在網上進行購買操作時,幾乎都不會認真閱讀網站明示的投保聲明和保險條款,最多只是粗略了解了保險的險種和收費標準,甚至對保險條款中已經加粗提示的免責條款也都懶得看。

　　陳先生就曾吃過這樣的虧。他在網上購買了一份旅行意外傷害保險,同時附加了旅行附加交通意外身故特約保險及附加高風險運動意外傷害保險。保險條款中已經明確寫明,只對被保險人在旅行期間因遭受意外傷害事故導致身故、傷殘或醫療費用支出進行賠償,附加的高風險運動意外傷害保險從屬于主保險合同,主合同的條款為附加保險合同的構成部分。

　　保險期內,陳先生因在自家樓下公園玩滑板摔傷,為此向保險公司報案,結果遭遇拒賠。據陳先生說,他是自己在網上選的保險,目的是要投保高風險運動的意外傷害險,當時選的那個附加險中并沒有寫明“旅行”的字樣。但他卻沒有仔細閱讀主險的保險條款,導致最終無法獲賠。

　　化解糾紛專業力量不可少

　　據了解,因為保險合同的專業性較強,一旦因保險理賠問題發生了糾紛,誰有權解釋相關條款通常會成為訴訟和調解中的矛盾焦點。鑒于糾紛訴訟和調解工作中經常遇到此類解釋條款的問題,部分省市的法院借助訴調對接機制,讓保險行業專家,以及由當地保監會推選的調解員參與解釋調解工作中的遇到的解釋條款的問題。

　　北京四中院日前就與北京保險行業協會簽訂了《關于推進保險糾紛訴調對接機制的實施意見》,其中明確約定法院審判程序的各個階段,包括庭審前、庭審中及庭審后至法院宣判前,都可以委托保險協會介入調解。法院在審理案件過程中發現疑難或典型性問題的,也可以邀請保險協會有關專家和調解員旁聽庭審并協助法官進行調解,保險協會可以提供專業意見或行業建議供法官參考。同時,法院在案件審理和訴調對接中發現的保險公司在運營中存在瑕疵、不規范行為以及經營中的風險,可以通過多種方式向保險協會提出整改意見,由保險協會負責督促保險公司進行整改。借此,一方面引入專業的力量,促進糾紛的有效化解；另一方面,則借助案件辦理促進保險企業的規范經營。

　　據北京四中院院長吳在存介紹,目前該院通過訴調對接機制調解成功的案件,都做到了在開始調解后的30個工作日內結案并執行。且在該院與北京鐵路運輸法院審理的1500余件保險糾紛案件中,調撤率接近60%,自動履行率達到了100%。

　　記者還了解到,目前,保險行業還在嘗試解決某些保險事故中投保人證明難度大的問題,其中一項有效的措施即代位求償權的改革。

　　例如天津、四川等地正在推行機動車輛保險方面保險公司代位求償權的相關改革,投保人只需要向保險公司提交一些必要的證據,再由保險公司向對保險事故負有責任的第三人索賠,訴訟期間的證明責任則由保險公司承擔。比如機動車輛停放在小區車庫,遇其他火源引燃而產生損失,經消防部門認定,起火原因可能來自于車輛上方。那么投保人就可以根據機動車損失險合同向保險公司索賠,保險公司進行理賠后,再向物業公司進行追償。至于找監控錄像來證明起火原因,實地勘查車輛上方有無可燃物,則是保險公司所應承擔的證明責任。