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本報訊（通訊員曹天順）為提升醫療信息化管理水平，全面實現“無紙化”病例打下基礎，日前，確山縣人民醫院質控辦對全院臨床醫生進行病歷書寫規范培訓。

本次病歷書寫規范培訓以2014版《河南省住院病歷檢查評分表》為依托，從規范病歷書寫的重要性、基本原則、各種記錄要點等逐項進行解釋和分析。同時，結合臨床實際強調五個注意事項：一是遵守患者知情同意權和選擇權，各種同意書填寫要認真規范，具有法律效力；二是嚴格遵守各種醫療記錄的時限，及時記錄；三是病歷記錄一定要真實可靠，要有醫患溝通記錄、談話記錄等；四是死亡病例、疑難病例、術前病例討論記錄一定要按規定執行，并在病歷中詳細記錄討論綜合意見；五是三級查房一定要認真規范，能體現相應的水平，下級醫師不得偽造查房內容和記錄。

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