從今年起，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度正式起航，這是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育史上的一塊里程碑。全國(guó)共有30個(gè)省（區(qū)、市）啟動(dòng)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，新招收人數(shù)已達(dá)到5.5萬人（不含中醫(yī)）。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是國(guó)際公認(rèn)的培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路。我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)主要采用“5+3”模式。“5”是指醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科生需要完成5年醫(yī)學(xué)院校的教育；“3”是指醫(yī)學(xué)畢業(yè)生以住院醫(yī)師的身份，在認(rèn)定的培訓(xùn)基地（醫(yī)院），接受3年以提高臨床實(shí)踐能力為主的醫(yī)療實(shí)踐訓(xùn)練。2020年，所有新進(jìn)醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師，均須接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。為此，我們推出“住院醫(yī)師制度追蹤”系列報(bào)道，記者分別赴上海、北京、黑龍江等地采訪，記錄住院醫(yī)師的成長(zhǎng)歷程，希望引起社會(huì)關(guān)注。

    ——編 者

    把患者留在社區(qū)

    年輕醫(yī)生都接受過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。患者對(duì)醫(yī)生建立起了信任和感情，小病就找社區(qū)醫(yī)院，大病也會(huì)先聽社區(qū)醫(yī)生的意見

    臨近中午，上海浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一派忙碌。半個(gè)小時(shí)里，全科醫(yī)生黃倩接診了5位病人，年齡最大的朱老伯90歲，最年輕的阿姨67歲。他們大多是慢性病患者，幾乎每一個(gè)人都需要量血壓、查血糖、聽心臟，需要向他們問病史、解釋病情。黃倩說著有點(diǎn)生硬的上海話，語速放慢，囑咐用藥劑量和注意事項(xiàng)時(shí)一遍遍重復(fù)。

    黃倩是較早參加住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的年輕醫(yī)生之一。她臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后，2008年起在上海中山醫(yī)院參加3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，2011年底進(jìn)入濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。每周，她有兩天時(shí)間在衛(wèi)生中心坐診，其余時(shí)間騎上電動(dòng)車，奔波在居委會(huì)、衛(wèi)生站、慢病患者的家庭病床之間，在社區(qū)第一線提供醫(yī)療服務(wù)和做慢性病、傳染病、計(jì)劃生育、兒童保健等預(yù)防保健知識(shí)的宣教。

    “在社區(qū)醫(yī)院工作和在三甲醫(yī)院做醫(yī)生差別很大，如果沒有全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，很難這么快完成從醫(yī)學(xué)生到全科臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。”黃倩說。

    像黃倩這樣經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生，僅近兩年里，濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就新進(jìn)11名。作為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)師培養(yǎng)基地，這里每月都有醫(yī)生輪轉(zhuǎn)，由社區(qū)醫(yī)生帶教，花幾個(gè)月時(shí)間了解社區(qū)醫(yī)療知識(shí)，學(xué)習(xí)如何和病人交流、上門護(hù)理家庭病床病人的規(guī)范流程等。

    中心的60多名醫(yī)生中，50歲以下的全是全科醫(yī)生，已占2/3。在濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦公室主任汪洋看來，年輕全科醫(yī)生正在一點(diǎn)點(diǎn)地提升基層醫(yī)院的醫(yī)療水平，也悄悄改變著居民們的就醫(yī)觀念。她告訴記者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要承擔(dān)病人的隨訪、管理、關(guān)懷職能。與三甲醫(yī)院坐等病人上門、對(duì)多數(shù)病人都是“一診了之”的專科醫(yī)生不同，社區(qū)醫(yī)生面對(duì)的多是“熟面孔”，看的也多是常見病，更重視主動(dòng)溝通交流和服務(wù)，能根據(jù)病人自身、家庭和社會(huì)環(huán)境等情況提供更切實(shí)際、個(gè)性化的診斷和治療建議等。原本緊張的醫(yī)患矛盾，因了解、信任而化解。

    “以前患者習(xí)慣于小毛小病也找大醫(yī)院。現(xiàn)在有了簽約家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生，年輕醫(yī)生都接受過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。患者對(duì)醫(yī)生建立起了信任和感情，小病就找社區(qū)醫(yī)院，大病也會(huì)先聽社區(qū)醫(yī)生的意見。”

    在上海，三甲醫(yī)院的日門診量早已突破1萬人次，大醫(yī)院門庭若市，每位醫(yī)生一上午接診三四十人，大部分時(shí)間看的是常見病。緩解看病難、看病貴，分級(jí)診療勢(shì)在必行。打消病人疑慮、為基層社區(qū)醫(yī)院留住患者，要將醫(yī)療重心下移，80%的常見病、多發(fā)病由訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生在基層解決，既節(jié)省了醫(yī)保開支、減輕了患者負(fù)擔(dān)，又能讓大醫(yī)院騰出精力攻堅(jiān)克難。

    培訓(xùn)之后再上崗

    大學(xué)實(shí)習(xí)主要是跟在老師身后觀摩。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)才是真正的看病，開醫(yī)囑、管病床，學(xué)習(xí)更有針對(duì)性

    中山醫(yī)院是國(guó)內(nèi)最早開展全科住院醫(yī)師培養(yǎng)的醫(yī)院之一。1994年，該院建起全科醫(yī)學(xué)科，隨后又在復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院內(nèi)建立起全科醫(yī)學(xué)系，逐步探索出全科醫(yī)師培養(yǎng)新模式。

    “開始幾年很難。”中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任祝墡珠教授回憶說，當(dāng)初，連她自己都是做了20多年重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生之后，從頭開始研究全科醫(yī)生。2000年，中山醫(yī)院獲得美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)資助，祝墡珠在填報(bào)項(xiàng)目書中承諾完成200名全科醫(yī)師規(guī)培任務(wù)，但第一期培訓(xùn)班，她四處找關(guān)系托人，只招到了16名學(xué)員，以后幾年也連遇冷落，幸而得到上海市衛(wèi)生主管部門的大力支持才得以持續(xù)。

    2009年12月，上海在全國(guó)率先正式啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也被納入其中統(tǒng)籌考慮。未經(jīng)培訓(xùn)人員不得從事全科崗位工作；參加培訓(xùn)的本科學(xué)歷人員和臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位并軌。2010年規(guī)培全面展開，上海19個(gè)培訓(xùn)基地招納了253名全科醫(yī)師。2013年11月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委又批復(fù)將其作為區(qū)域性全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)示范（試點(diǎn)）基地。

    祝墡珠介紹，中山醫(yī)院為期3年的全科醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃中，僅有最初2個(gè)月是包括9門課程的連續(xù)理論課學(xué)習(xí)，其余時(shí)間奉“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”為宗旨，都在內(nèi)、外、兒、婦產(chǎn)、五官、皮膚和急診等臨床科室和公共衛(wèi)生中心輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，進(jìn)入上海最知名醫(yī)院的最強(qiáng)科室。從2015年開始，原本7個(gè)月社區(qū)的實(shí)踐培訓(xùn)延長(zhǎng)到了1年，并被分為三段：培訓(xùn)之始，學(xué)員就每月一天分別進(jìn)入與醫(yī)院簽約的8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及上海禾新醫(yī)院，熟悉診療流程、工作環(huán)境；第二年開始，已通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的學(xué)員在社區(qū)導(dǎo)師帶教下分兩段展開真正的操作實(shí)習(xí)。

    “教學(xué)醫(yī)院做技能培訓(xùn)，保證學(xué)員今后不論在哪兒行醫(yī)都能執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作，而社區(qū)主要培養(yǎng)全科醫(yī)生的臨床思維。”祝墡珠說。

    “大學(xué)實(shí)習(xí)主要是跟在老師身后觀摩。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)才是真正的看病，開醫(yī)囑、管病床，學(xué)習(xí)更有針對(duì)性。”一位學(xué)員說。

    全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的“中山醫(yī)院模式”日漸獲得肯定。每位學(xué)員配有一位全科主治醫(yī)師導(dǎo)師“一對(duì)一”指導(dǎo)，率先引入國(guó)際通用的客觀結(jié)構(gòu)化臨床能力評(píng)估進(jìn)行臨床能力評(píng)估，2014年成為全球首個(gè)通過世界家庭醫(yī)師組織標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的全科醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。

    待遇太低難留人

    只有7%醫(yī)學(xué)生愿意做全科醫(yī)生。社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的收入與大醫(yī)院醫(yī)生相比，可能會(huì)差3—4倍

    中山醫(yī)院對(duì)其培養(yǎng)的173名學(xué)員所做的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中98%目前仍從事全科工作，28%已擔(dān)任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各級(jí)行政職務(wù)，23%擔(dān)任全科團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)；81人畢業(yè)后以第一作者發(fā)表論文共184篇；13人獲境外進(jìn)修機(jī)會(huì)。

    面對(duì)這樣的成績(jī)單，祝墡珠還是笑不起來。她說，作為全國(guó)最早開展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的上海，目前共有注冊(cè)全科醫(yī)生5102名，按每萬名居民配備4名全科醫(yī)生計(jì)算，全市至少還有5000人的缺口。按照規(guī)劃，到2020年，全國(guó)各基層醫(yī)院應(yīng)有合格的全科醫(yī)生30萬人，目前放寬了標(biāo)準(zhǔn)也只有14萬名，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的更是鳳毛麟角。全科醫(yī)師的短缺，制約了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能有效實(shí)現(xiàn)。

    在上海市統(tǒng)一招錄、參加規(guī)培的全科醫(yī)師中，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院、第二軍醫(yī)大學(xué)等三所本地一流醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生僅占全科醫(yī)師培養(yǎng)總數(shù)的2.3%，絕大多數(shù)學(xué)員都畢業(yè)于二三流醫(yī)學(xué)院校、非滬籍。

    來自安徽的嚴(yán)飛即將完成全科醫(yī)師培訓(xùn)。問及去向，他說可能會(huì)選擇到外地三甲醫(yī)院或民營(yíng)醫(yī)院，“希望從事更有挑戰(zhàn)性的工作，除了臨床，還有機(jī)會(huì)做做科研和教學(xué)。”

    嚴(yán)飛不太想到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就業(yè)，與目前全科醫(yī)生的地位、收入有關(guān)。對(duì)于醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生來說，報(bào)考學(xué)術(shù)型研究生仍是熱門，選擇做全科醫(yī)生常有些自卑氣短。參加培訓(xùn)的學(xué)員每月可得到財(cái)政補(bǔ)貼3000元，加上醫(yī)院提供的績(jī)效、獎(jiǎng)金等，每年收入約在6萬—7萬元。而一旦踏上工作崗位，社區(qū)醫(yī)生的收入遠(yuǎn)不能和大醫(yī)院相比，可能會(huì)差上3—4倍。

    2013級(jí)學(xué)員徐斯佳是個(gè)上海姑娘，她在上海中醫(yī)藥大學(xué)讀了7年中醫(yī)。她選擇當(dāng)全科醫(yī)生，是覺得當(dāng)社區(qū)醫(yī)生很適合女生。她說：“其實(shí)現(xiàn)在國(guó)家對(duì)全科醫(yī)生有很多扶持政策，后續(xù)的業(yè)務(wù)提高、職位晉升也很快。”

    黃倩在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作3年，她有同樣的感受。2014年因?yàn)楸憩F(xiàn)出色，她獲得了上海首屆“全科醫(yī)師基層服務(wù)卓越獎(jiǎng)”提名獎(jiǎng)，還獲得去加拿大進(jìn)修的機(jī)會(huì)。

    祝墡珠說，在美國(guó)，全科醫(yī)生占了醫(yī)生總數(shù)的30%，而我國(guó)醫(yī)學(xué)生中只有7%愿意做全科醫(yī)生。“只有讓更多優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才愿意做全科醫(yī)生，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平才能得到提高，患者才會(huì)下沉，分級(jí)診療制度才會(huì)落實(shí)。這需要政府加強(qiáng)引導(dǎo)和保障。”