沒有分級診療 看病難看病貴永遠解決不了

　　——訪中國社會科學院人口與勞動經濟研究所副研究員陳秋霖

　　陳秋霖，中國社會科學院人口與勞動經濟研究所副研究員

　　目前我國正在逐步推行分級診療制度。分級診療即按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級看病，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，小病在社區醫院，大病到大醫院，實現基層首診和雙向轉診。國家為什么要推行分級診療？分級診療能否解決看病難看病貴問題？近日，從事多年新醫改研究的青年學者、中國社會科學院人口與勞動經濟研究所副研究員陳秋霖接受中國青年報記者專訪。

　　加強基層醫院，更重要的是讓好醫生能去基層

　　中國青年報：我國為什么要推行分級診療？

　　陳秋霖：近些年來，我國低水平廣覆蓋的基本醫療保險體系飛速發展，無論大醫院還是基層醫院，設施設備都有很大改善。但是最近一些調查和報道顯示，醫改所要解決的看病貴看病難問題仍然突出。實際上這些問題已經有了新的變化。

　　看病貴問題，原來是因為醫保覆蓋水平低，大部分人尤其是農村居民沒有醫保，一些老百姓看不起病。經過10年的改革，基本醫療保險體系已經基本形成。但是老百姓的醫療經濟負擔并沒有明顯降低，比如，原來全自費100元能看好一個病，現在雖然可以報銷50%，但看病費用漲到了200元甚至300元，老百姓要負擔的費用沒有下降甚至還提高了。這是由于醫療體系和醫保的改革沒跟上，醫療費用控制沒有做好，導致醫療費用增長厲害。在某種意義上，醫保進一步推動了醫療費用增長。

　　看病難問題，原來就有結構失調的原因，大醫院人滿為患，基層醫療資源大量閑置。過去5年，這種情況沒有根本性轉變，單純增加總量，只會讓結構問題更突出。在缺乏有效分級診療制度的情況下，政府增加投入和醫療保險擴面所釋放的醫療需求，主要由大醫院承擔，進一步加劇了大醫院人滿為患的問題。

　　在一定意義上講，我國醫改進入2.0版。十八屆三中全會后，醫改進一步強調分級診療，就是要解決新的看病難看病貴問題，并以盡可能低的社會成本促進老百姓健康。分級診療不僅是建立三級網絡問題，還應該把急慢分治納入其中，疾病在急性期可以在大醫院接受治療，到了康復護理階段就轉到其它類型醫療機構。

　　中國青年報：有了分級診療，就能解決看病難看病貴嗎？

　　陳秋霖：如果沒有分級診療，我國的看病難看病貴問題可能永遠解決不了。通過分級診療，讓大醫院的普通門診患者轉到基層醫院，讓壓床的病人轉到康復、護理醫院，就可以騰出醫生的力量和床位收治疑難危重病人，滿足更需要的人。按照病情的輕重緩急選擇合適的醫院進行治療，看病費用也會更合理。具體來說，有三個方面：

　　第一，分級診療可以比較有效地控制費用。去大醫院看病花錢會更多，在基層醫院費用相對較低。

　　第二，從急慢分治的角度說，如果更好地預防和康復護理，費用也會低很多。醫療不是投入越多越好，因為看病并不是老百姓想要的，老百姓想要的是健康。

　　第三，分級診療也有利于提高效率和質量。一到大醫院看病，很容易直接上各種檢查。其實有些病并不需要去大醫院，基層醫生的觀察指導就很有效了。

　　中國青年報：可是老百姓生病時，都不愛去基層醫院看，擔心耽誤病情。

　　陳秋霖：上世紀90年代中期開始，全球醫療改革的主要導向就是市場化改革，強調患者的就醫選擇權，中國也不例外。患者可以自由選擇醫院和醫生，是我國1997年后醫改的一個重要措施，這在當時來看非常成功。但到今天，這一舉措的弊端也逐漸顯現。從個體角度講，這一舉措看似給了個人更多權利，實際上普通患者并不知道哪家醫院更適合自己，這種選擇權是虛幻的。所以歐洲國家現在已經不再強調給予患者選擇醫院的權利，而強調知情權等實在的權利。一般商品貨比三家，大多數人會選擇物美價廉的，而看病“貨比三家”，尤其是得了重病時，人們很可能三家醫院都看一遍，因為健康對個人太重要了，誰都不愿意放棄任何一種可能性。從系統的角度講，這一舉措實際上減輕了政府規劃醫療衛生體系、引導合理利用醫療衛生資源的責任，進一步推動了醫療費用膨脹。

　　老百姓不愿意去基層醫院看病，和當前基層醫院的能力下降有關。造成這個局面有兩個原因，一是現有的基層醫生因為接觸病人數量有限，沒有經驗積累，水平提高不了甚至有所退化；二是基層醫院待遇較低，優秀的醫療人才也奔著大醫院去。

　　中國青年報：這個難題怎么解決？

　　陳秋霖：改變制度不易，改變行為更難。醫改本質上是要改變患者和醫生的行為，醫改難也就難在這兒。看病去大醫院的習慣，是這些年不斷強化的，已經產生了非常明顯的行為依賴。所以，分級診療是一個系統工程，需要長期的過程。從整個體系來說，需要多方面配套，一方面引導患者去基層就診，另一方面基層醫院也要具備相應的醫療能力。

　　加強基層醫療能力，不只是提高設備水平，更重要的是讓好的醫生能去基層。基層發展缺人才是世界普遍問題。聯合國科教文組織對基層吸引人才提出了兩個建議：第一，要給發展前景，現在的情況是，醫學院畢業的兩個學生，去基層的10年后可能還是普通醫生，在大醫院的可能就成了全國一把刀。第二，收入要倒掛，越是基層醫生收入應該越高，至少不能太低。另外，教育也要配套，目前有些醫學院的畢業生干不了基層醫生，因為他們學到的知識都是適合三甲醫院的，要按照基層醫院的需求進行調整。

　　配套問題是當前醫改面臨的重大挑戰之一

　　中國青年報：分級診療要實現雙向轉診，現在來看往上轉相對容易，往下轉很難。三級醫院怎樣才有動力不去與基層醫院爭奪常見病患者，而是服務疑難危重病患者？

　　陳秋霖：這和醫院的利益息息相關。所以，關鍵是在制度設計上要改變對醫院的激勵機制。集團化整合醫療體系可能是我國當前比較現實和有效的方式。這種醫聯體不是只相互簽訂戰略協議，而是人財物統一——在一定的區域內，把三甲醫院、社區醫院、康復醫院等都整合在一起，形成統一的集團對區域內病人進行打包服務，醫保按照集團支付，區域內越少的人看病，醫療集團的收益越多。這就會促使醫院把更多力量放在預防疾病上，更有動力鼓勵患者到基層醫院，因為價格便宜效率又高。這樣不僅可以節約成本，對老百姓的長期健康也有利。當然，要做到這樣，醫保要繼續擴大覆蓋面和覆蓋水平，真正成為單一支付者，才能具備強大的談判能力，承擔起全民的醫療保障責任。

　　中國青年報：現在的醫聯體大多是大醫院牽頭在做，您提到的醫療集團化要憑借哪方面的力量？

　　陳秋霖：要由對醫改負有最終責任的部門來協調。目前醫療機構提供什么樣的服務、配備什么樣的藥品、報銷哪些藥品，由不同的行政主管部門和醫療機構分別負責。不同部門和機構的職責要求、政策出發點、基本認識、利益等不同，往往導致改革措施不能配套協調。配套問題已經是當前醫改面臨的重大挑戰之一。十八屆四中全會強調要依法治國，對重大問題的責任要終身追究，追究的前提是責任明確。關于醫改問責，首先改革的主體要明確，責任的內容要明確，哪個機構哪個職位是負有責任的，要可監督、可考核、可問責。必須要有能夠被問責的統一部門，才能有效推動醫改的配套協調。

　　中國青年報：即使有了集團化醫療，不少老百姓也不可能等到治不好時才去上一級醫院，怎么辦？

　　陳秋霖：誰看病都不愿意等待，這是人之常情。基層醫院能力提高后，老百姓會逐漸建立起信任感，有了病癥不是自己決定要不要去大醫院，而是由基層醫生幫助判斷和決定，這樣更科學合理。要讓大家認識到基層不等于劣質，去大醫院不一定能保證看好病。健康宣傳的艱難之處在于，曝出一個負面例子大家就印象很深，很多人通過在基層醫院看病節約了時間金錢，促進了健康，大家就不怎么關注。

　　要讓大家認識到，如果都擠到大醫院去看病，就會出現看不成病的情況。如果能把一些不需要看專科大牌醫生的患者分流，就增加了最需要病人看到最合適醫生的概率，這是很重要的社會互助。一個人選擇了分級診療，省下了大醫院專科醫生的力量，就為另一個人解決了看病難的問題。本報記者 王聰聰