近日，關(guān)于國家發(fā)改委將放開藥價管制的消息，引起了輿論圍觀。有消息稱，國家發(fā)改委已向各省物價部門下發(fā)征求意見稿，討論全面放開藥品價格，實(shí)施醫(yī)保支付價。藥品作為一種特殊商品，該不該放開價格管制？如果放開，需要哪些配套措施？本期我們邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜艺f說關(guān)于“藥價放開”的那些事兒。

    國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 傅鴻鵬

    各國均有相應(yīng)干預(yù)

    藥品價格是一個寬泛的概念，從生產(chǎn)、流通到最終使用的過程中，存在著出廠價、批發(fā)價、零售價、支付價的不同。按照定價主體，則有政府定價、醫(yī)保定價、集中采購等不同形式。按照價格測算方法，則有成本加成定價、品牌溢價、國內(nèi)/國際參考定價、流通環(huán)節(jié)差率（額）控制、按療效定價、按績效定價等不同方法。宏觀層面還有產(chǎn)業(yè)增長率控制、企業(yè)利潤率控制、藥費(fèi)總額控制等方法。鑒于藥品具有需求被動、信息不透明等特點(diǎn)，為有效促進(jìn)人民健康并維護(hù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，在發(fā)揮市場作用的同時，各國政府或公共部門均不同程度對其實(shí)施干預(yù)。

    綜合世界各國和地區(qū)藥價形成機(jī)制，政府或公共部門價格干預(yù)重點(diǎn)，是報銷目錄內(nèi)的藥品和專利藥。按藥品價格形成流程，干預(yù)措施包括：

    1.以住院用藥為基準(zhǔn)設(shè)置藥價體系。在歐、美、東南亞等絕大多數(shù)國家，醫(yī)院主要提供住院服務(wù)，極少提供藥品零售，醫(yī)院用藥和院外用藥是兩條流通體系。對醫(yī)院實(shí)施總額預(yù)算、按病種或混合支付方式，醫(yī)院用藥只有采購和使用環(huán)節(jié)，不再對患者銷售，使得醫(yī)院和藥品企業(yè)成為博弈雙方。在此基礎(chǔ)上由政府衛(wèi)生或社保等公共部門主導(dǎo)集中采購，以招投標(biāo)或談判議價方式控制藥價。并且在集中招標(biāo)后，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)貨時進(jìn)一步利用自身優(yōu)勢獲得折扣、返利或贈藥，但折扣和返利要納入統(tǒng)一管理。醫(yī)院壓縮藥品開支后，可以在原預(yù)算范圍內(nèi)提供更多服務(wù)，提高自身績效水平以滿足政府要求。據(jù)歐盟委員會調(diào)查，歐盟國家普遍把住院用藥價格作為全社會藥價水平的控制基準(zhǔn)，在此基礎(chǔ)上設(shè)定院外系統(tǒng)用藥的價格。

    2.對院外用藥系統(tǒng)實(shí)施較為全面的價格干預(yù)。一類方法是直接制定藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)價格。主要通過價格談判或企業(yè)申請、政府核定的形式對出廠或零售環(huán)節(jié)定價，具體方法包括成本測算、國內(nèi)外參考等。同時運(yùn)用批發(fā)加成率和零售加成率等方法制定流通環(huán)節(jié)利潤率，固化流通環(huán)節(jié)的利潤空間。另一類方法是制定保障資金對藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。主要通過同類藥品相互參考、療效和經(jīng)濟(jì)性評價等方法，確定政府或保障基金對藥品的支付水平，既促進(jìn)了保障資金的合理使用，也間接控制了藥品價格。不同國家對上述價格控制措施的應(yīng)用不盡相同，對報銷藥品制定支付價、控制流通差率、設(shè)定出廠價或零售價上限等方法的使用都非常廣泛。相當(dāng)一部分國家在制定支付價的同時也制定藥品最高限價，理由是最高限價旨在促進(jìn)全社會資源的合理分配。

    3.控制醫(yī)藥行業(yè)或企業(yè)利潤水平。如英國，對專利藥企業(yè)依據(jù)價格管理協(xié)議開展，由政府與醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會談判，確定企業(yè)利潤水平。法國則與醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會和制藥企業(yè)分別談判。澳大利亞藥品福利計劃在審批部分費(fèi)用難以控制的創(chuàng)新藥物時，會制定全國支付總額，超出部分由藥品企業(yè)承擔(dān)。德國、羅馬尼亞等也有類似做法。

    干預(yù)主體一般是衛(wèi)生或社保部門

    主要有四環(huán)節(jié)

    四環(huán)節(jié)包括政府制定價格、集中采購形成定價、控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)加成率和醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行采購議價。非醫(yī)保目錄藥品采取市場定價，即自由定價方法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主采購方式形成最終價格。

    政府制定價格。對列入國家基本醫(yī)療保險藥品目錄的藥品以及具有壟斷性生產(chǎn)、經(jīng)營特征的藥品，實(shí)行政府定價或者政府指導(dǎo)價。政府指導(dǎo)價也稱最高零售價，在此之下，生產(chǎn)、批發(fā)環(huán)節(jié)價格，由市場交易形成。

    集中采購形成價格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品需要通過省級集中采購獲得，招投標(biāo)是集中采購的主要形式，集中采購所形成的價格被簡稱為招標(biāo)價。

    控制醫(yī)藥藥品銷售加成率。規(guī)定二級以上醫(yī)院按進(jìn)價加成15%銷售藥品，由省級物價部門核定執(zhí)行。新醫(yī)改后，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)銷售的基本藥物取消加成。部分省市采取順加加成方法，對高價藥品下調(diào)加成率。

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購。部分醫(yī)院在進(jìn)貨時和醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)一步談判壓低價格。但由于加成率控制，醫(yī)院一般以暗扣方式獲得其中的差額利潤。禁止暗扣之后，多以藥房托管的形式變相獲得藥品收益。由于處于灰色地帶，這部分價格信息通常處于保密狀態(tài)。

    尚未形成系統(tǒng)有效的藥價機(jī)制

    以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制直接影響藥價。藥品是治療疾病的手段之一，其價格不是孤立的，必然受到醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制的影響。在以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制下，我國藥品價格構(gòu)成要素比其他國家均多了一個組成部分。

    價格形成機(jī)制存在內(nèi)在沖突。集中采購環(huán)節(jié)可以起到抑制藥品價格的作用，但醫(yī)院加成率控制卻起到推高價格的作用，兩者內(nèi)在沖突。醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購環(huán)節(jié)同樣受以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制影響，缺乏控價動力。

    未發(fā)揮醫(yī)保支付的間接調(diào)控作用。目前三類保障制度對不同藥品均實(shí)施等比例報銷，難以區(qū)分政府保基本和患者個體需求兩種類型的藥品需求。

    市場不健全制約定價方法的應(yīng)用。我國藥品質(zhì)量差異大，一方面導(dǎo)致社會平均成本測算困難，另一方面導(dǎo)致市場競爭機(jī)制失靈。結(jié)果是“最高零售價”過高或過低，所核定價格也不符合按社會平均或先進(jìn)成本定價的原則，集中采購競價中時常出現(xiàn)逆淘汰現(xiàn)象。

    對專利藥缺乏有效控制機(jī)制。招標(biāo)是市場機(jī)制發(fā)揮作用的方法，但專利藥處于壟斷地位，市場機(jī)制下的方法對這類產(chǎn)品沒有控制能力。只能通過政府直接管制實(shí)現(xiàn)專利藥價格或費(fèi)用控制目標(biāo)。

    此外，我國對國際參考、經(jīng)濟(jì)性評價、企業(yè)利潤率控制等成熟方法未能使用。總體上尚未形成系統(tǒng)有效的藥品價格機(jī)制，天價藥品屢屢出現(xiàn)。

    衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)等應(yīng)多方參與

    一般而言，實(shí)施藥品價格干預(yù)的主體是廣義的衛(wèi)生行政部門或社會保障部門。充分發(fā)揮市場機(jī)制作用的同時，衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)等部門應(yīng)共同參與藥品市場的建設(shè)和管理，方能形成完善的藥品價格形成機(jī)制。

    1.理順醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，從源頭破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。以藥補(bǔ)醫(yī)根源在于對醫(yī)療技術(shù)服務(wù)按低于成本定價。以物價部門開展價格改革為契機(jī)，理順醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格。

    但也必須看到，在壓力傳導(dǎo)過程中，最弱勢的一方往往是壓力最大的承受者和改革成本支付者。當(dāng)改革延伸到公立醫(yī)院，所需資源總量幾何級增長之后，必須結(jié)合技術(shù)服務(wù)價格調(diào)整和支付方式改革，同步推進(jìn)才能有效控制藥品價格和費(fèi)用水平。物價部門應(yīng)繼續(xù)放開診療、護(hù)理、床位等項目的價格，通過制定相對合理的技術(shù)服務(wù)價格，為支付方式改革提供定量測算依據(jù)。

    2.取消醫(yī)院藥品加價率管制政策，推進(jìn)醫(yī)院住院與門診系統(tǒng)分離。市場機(jī)制發(fā)揮作用的前提是信息對稱和市場結(jié)構(gòu)的完善。從促進(jìn)信息對稱上，要從嚴(yán)審批新藥和仿制藥，控制同一藥品的上市批文數(shù)量，加快仿制藥一致性評價進(jìn)程，保持藥品質(zhì)量均一性和價格可比性，促進(jìn)良性競爭。加強(qiáng)藥品價格信息系統(tǒng)的建設(shè)，把國內(nèi)外藥品價格及時公布。

    從市場結(jié)構(gòu)上，短期內(nèi)看應(yīng)設(shè)置醫(yī)事和藥事服務(wù)費(fèi)，取消醫(yī)院藥品加價率管制政策。要認(rèn)識到，醫(yī)院從藥品獲得部分返利與破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制并不沖突，核心在于：返利的規(guī)模不應(yīng)成為醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹髑溃粚Ψ道奶幚砗褪褂脩?yīng)陽光公開，納入預(yù)算或統(tǒng)一管理，而不是進(jìn)入個人口袋；對醫(yī)院的支付方式和績效考核上，獲得返利應(yīng)有助于提高醫(yī)院績效。長期看應(yīng)推進(jìn)醫(yī)院住院與門診系統(tǒng)的分離，徹底改變醫(yī)院同時是零售終端的雙重身份。

    3.對壟斷性藥品，必須采取價格管制。用政府干預(yù)矯正壟斷性產(chǎn)品市場失靈問題，尤其專利藥的壟斷地位是由行政保護(hù)形成，各國政府允許其以較高價格水平銷售的同時，均直接或間接進(jìn)行干預(yù)，包括制定報銷參考價、制定最高售價等方法。取消醫(yī)保范圍內(nèi)專利藥最高限價后，應(yīng)有類似管制措施。此外，對于價格過高或長期居高不下的藥品，應(yīng)允許從其他價格相對較低國家平行進(jìn)口，對關(guān)系公共健康的藥品應(yīng)考慮強(qiáng)制許可。

    4.實(shí)施藥品價格分類管制。參考國際經(jīng)驗(yàn)，對非處方藥、非報銷藥品通常在生產(chǎn)環(huán)節(jié)自由定價，流通環(huán)節(jié)實(shí)行差率控制。對市場競爭充分藥品，設(shè)置支付指導(dǎo)價。除專利藥外，生產(chǎn)企業(yè)較少的品種，也需施加一定管制。

    5.開展藥品經(jīng)濟(jì)性評價。按經(jīng)濟(jì)性評價結(jié)果，為不同藥品設(shè)定相對合理的支付價或最高限價。對新藥或治療結(jié)果不穩(wěn)定的藥品，可探索按績效付費(fèi)或藥費(fèi)總額控制的方法。

    6.醫(yī)保支付價尚需配套措施。在以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制未能破除、醫(yī)院績效和醫(yī)生薪酬制度改革未能突破之前，即使實(shí)施支付價改革，仍然存在著醫(yī)生誘導(dǎo)需求、推高藥價和費(fèi)用的風(fēng)險。尤其隨著互聯(lián)網(wǎng)售藥等政策出臺，誘導(dǎo)門診患者選購超出支付價的高價藥品，從而獲得其中部分回扣現(xiàn)象極有可能出現(xiàn)。

    爭論

    藥價管制對控藥費(fèi)基本沒用

    中國社會科學(xué)院 朱恒鵬 余 暉

    許多歐洲國家都實(shí)施藥品價格管制，包括凍結(jié)價格、成本定價、利潤定價及國外藥價參考定價等。然而這些管制效果的實(shí)證研究表明，管制藥價并不能有效控制藥品費(fèi)用，如何誘導(dǎo)醫(yī)生及患者合理用藥是控制藥品費(fèi)用的關(guān)鍵。比如曾有研究表明，由于嚴(yán)格管制，法國的平均藥價是整個歐洲最低的，但藥品高消耗量導(dǎo)致其藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用比例達(dá)17%，遠(yuǎn)高于英國10%的水平，也超過藥品自由定價的美國12.4%的水平。

    藥品費(fèi)用增長可以分解為三項：1.藥品價格的上漲。2.藥品使用數(shù)量的增長。3.藥品品種組合改變導(dǎo)致的藥費(fèi)增長。其中，所謂藥品品種組合的改變，是指用高價藥（往往是新藥）代替低價藥（往往是傳統(tǒng)普藥）。大量文獻(xiàn)表明，導(dǎo)致藥品費(fèi)用增長的主要原因是藥品使用量的增加以及藥品品種的改變，而不是藥價上漲。比如，1994年~2000年間，美國藥品費(fèi)用平均年增長率為12.9%，其中藥價上漲因素僅占2.7%，其余10.2%是來自藥品使用量增加和藥品使用品種的改變。

    總體說來，采取較多藥價管制措施的國家（如法國、西班牙及日本），其藥品費(fèi)用的增長率并不低于那些較少采取藥價管制措施的國家(如瑞士、英國及美國)。且藥價管制不但沒有起到控制藥品費(fèi)用的目的，往往還會扭曲醫(yī)藥行業(yè)的資源配置和醫(yī)藥企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營行為。中國的藥價管制實(shí)踐也證實(shí)了這一研究結(jié)論。近10年來，國家發(fā)改委多達(dá)20多次覆蓋數(shù)千種藥品的降價行動，并沒有起到控制藥品費(fèi)用的政策意圖，卻導(dǎo)致將療效可靠的廉價普藥擠出藥品市場的負(fù)面效果，同時還催生了大量價格虛高的虛假創(chuàng)新藥品。

    誠然，在發(fā)達(dá)國家中也只有美國允許藥品自由定價。美國醫(yī)療費(fèi)用很高，但主要是美國醫(yī)護(hù)人員的收入很高，而美國醫(yī)療體系的藥費(fèi)開支并不高。在美國，便宜的仿制藥使用面很廣，醫(yī)生們開藥并不偏好“創(chuàng)新藥”、“高價藥”，因?yàn)槊绹尼t(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有“以藥養(yǎng)醫(yī)”。（摘編自《一個獨(dú)立智庫筆下的新醫(yī)改》）