圖為湖北省襄陽市第一人民醫(yī)院降生的新生兒。

　　龔 波攝

　　改革以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療體制，醫(yī)院不以創(chuàng)收為目的

　　2007至2008年，我國有21家醫(yī)院參與世界衛(wèi)生組織全球孕期和圍產(chǎn)保健調(diào)查工作。調(diào)查顯示，我國的剖宮產(chǎn)率達(dá)到46.2%，位居世界第一，超過世界衛(wèi)生組織15%的合理警戒線。

　　“即使是這樣高的剖宮產(chǎn)率，醫(yī)院也不愿意使用減痛分娩技術(shù)，因?yàn)椴毁嶅X，尤其是大城市大醫(yī)院。”解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院婦產(chǎn)科教授田揚(yáng)順致力于推廣氣囊仿生助產(chǎn)技術(shù)20多年，雖然有約1000所醫(yī)院開展了該項(xiàng)技術(shù)，但均以縣級(jí)醫(yī)院為主，鮮有大醫(yī)院推廣這種不賺錢的技術(shù)。

　　超過合理線的剖宮產(chǎn)率，是過度醫(yī)療服務(wù)標(biāo)志性產(chǎn)物之一。由于財(cái)政補(bǔ)償不足，很多大城市醫(yī)院醫(yī)生不惜誘導(dǎo)需求，以增加科室收入。

　　北大人民醫(yī)院產(chǎn)科教授王山米認(rèn)為，衛(wèi)生人員缺乏對(duì)剖宮產(chǎn)危害性的認(rèn)識(shí)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)效益的取向，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對(duì)剖宮產(chǎn)的偏好。現(xiàn)在衛(wèi)生行政部門意識(shí)到了這個(gè)問題，要求醫(yī)院降低剖宮產(chǎn)率，提高自然分娩率，但有些大醫(yī)院雖然少接收了一些要求剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，卻增加了患有其他病癥需要剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，以此來彌補(bǔ)減少的收入。

　　國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記饒克勤認(rèn)為，醫(yī)院是實(shí)現(xiàn)公益性的載體，公立醫(yī)院籌資渠道多樣化、籌資方式碎片化，未能形成有機(jī)整體，最后只能是百姓兜底。因此，調(diào)整政府多個(gè)部門的利益關(guān)系，明確公立醫(yī)院的舉辦主體，形成可持續(xù)的籌資體制，成為回歸公益的關(guān)鍵。此外，還要加快支付方式改革及組織變革，建立規(guī)范的監(jiān)管體系，最終使醫(yī)院以公益性為導(dǎo)向。

　　調(diào)整自然分娩價(jià)格，合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值

　　2008年，一家網(wǎng)站曾經(jīng)細(xì)致地比較了北京各級(jí)公立、民營醫(yī)院的順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)價(jià)格。時(shí)隔3年，公立醫(yī)院的價(jià)格依然沒有改變。實(shí)際上，該價(jià)格已經(jīng)多年沒有調(diào)整過。

　　掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥師服務(wù)費(fèi)、檢查檢驗(yàn)服務(wù)費(fèi)等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目，多在未調(diào)整的行列當(dāng)中。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是高科技含量的復(fù)雜勞動(dòng)。每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都包含著不同的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)度和勞動(dòng)強(qiáng)度，對(duì)服務(wù)活動(dòng)提供者的技術(shù)水平、熟練程度有不同的要求。同時(shí)，一位合格、成熟的醫(yī)務(wù)工作者在其成長(zhǎng)、培養(yǎng)過程中，國家與個(gè)人都投入了大量的費(fèi)用。但由于這些項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)過低，多年未調(diào)整，無法體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，醫(yī)生從中得不到有力的補(bǔ)償，只能轉(zhuǎn)從藥費(fèi)、耗材中獲取補(bǔ)償。

　　自然分娩是一項(xiàng)技術(shù)勞務(wù)服務(wù)成本較高的生產(chǎn)方式。安徽省合肥市解放軍105醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師步仰高說，一名初產(chǎn)婦整個(gè)自然分娩產(chǎn)程大約持續(xù)20個(gè)小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦也要長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)小時(shí)。整個(gè)過程中要不斷觀察產(chǎn)程變化，以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的各種情況如產(chǎn)程遲滯、胎兒窘迫等，并及時(shí)作出處理方案。工作時(shí)間不分白天黑夜，不分節(jié)假日。但是，由于自然分娩的收費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目少，因此接手的自然分娩產(chǎn)婦越多，收入?yún)s可能會(huì)越低。醫(yī)生的付出與收入完全不成正比。

　　浙江省余姚市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師邵華江認(rèn)為，計(jì)劃生育政策的實(shí)施加大了產(chǎn)科醫(yī)生的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境讓其承受的壓力越來越大，但這些因素沒有從收入上得以體現(xiàn)。

　　付出與報(bào)酬的不匹配導(dǎo)致產(chǎn)科醫(yī)生隊(duì)伍不穩(wěn)定，助產(chǎn)士隊(duì)伍也在收縮。據(jù)王山米介紹，自然分娩一般都靠助產(chǎn)士完成，然而我國的助產(chǎn)士被納入護(hù)士隊(duì)列，付出與得到相差巨大，所以越來越少人愿意當(dāng)助產(chǎn)士。

　　國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、四川華西醫(yī)院院長(zhǎng)石應(yīng)康認(rèn)為，應(yīng)合理認(rèn)定醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的勞動(dòng)價(jià)值。在醫(yī)療服務(wù)支付方面，必須加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)服務(wù)質(zhì)量、效果、效率的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)與體現(xiàn)。對(duì)個(gè)人績(jī)效考核時(shí)要摒棄以現(xiàn)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核算認(rèn)定的不合理方式，逐步建立脫離物價(jià)收費(fèi)借鑒和實(shí)施“基于資源的相對(duì)值表”、醫(yī)師費(fèi)制度等境外通行的方式，科學(xué)、客觀、合理地體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的勞動(dòng)價(jià)值，這樣才能穩(wěn)定隊(duì)伍。

　　據(jù)王山米介紹，一些地方的醫(yī)院已調(diào)整了自然分娩價(jià)格，如某院將自然分娩價(jià)格調(diào)至3000元，剖宮產(chǎn)價(jià)格為3600元，調(diào)整后該院剖宮產(chǎn)率已降到40%以內(nèi)。

　　推廣減痛分娩技術(shù)，將自然分娩率作為考核指標(biāo)

　　3年前，王萍在北京一家三甲醫(yī)院產(chǎn)檢時(shí)，偶然看到3樓有孕婦學(xué)校，她便記下時(shí)間自己去聽課。但是聽完課才發(fā)現(xiàn)，沒有一堂課是介紹如何選擇生產(chǎn)方式的。3年后，懷孕6個(gè)月的孫璐璐也想聽孕婦課，但是依然沒有該類課程，醫(yī)生每次產(chǎn)檢幾分鐘就結(jié)束了，甚至來不及說幾句話，更不可能告訴她如何選擇生產(chǎn)方式。

　　田揚(yáng)順說，很多醫(yī)院尤其是大城市醫(yī)院都存在這種情況。他負(fù)責(zé)推廣的衛(wèi)生部“十年百項(xiàng)”氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)已讓30萬例產(chǎn)婦受益，但在城市中極少被孕產(chǎn)婦了解，人們只知道順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)，不知道還有減痛的助產(chǎn)技術(shù)。

　　我國已有較為成熟的減痛技術(shù)能幫助自然分娩。據(jù)田揚(yáng)順介紹，在諸多促進(jìn)自然分娩的方法中有三項(xiàng)技術(shù)較被認(rèn)可：導(dǎo)樂陪伴分娩（精神助產(chǎn)法）、鎮(zhèn)痛分娩法、氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)。

　　北京宣武區(qū)婦幼保健院主任醫(yī)師李艷介紹，該院自2006年開展心理鎮(zhèn)痛分娩工作，采取產(chǎn)時(shí)一對(duì)一心理鎮(zhèn)痛等心理支持方式，產(chǎn)婦疼痛指數(shù)顯著下降，產(chǎn)程縮短，自然分娩率提高。在接受心理鎮(zhèn)痛分娩的100位初產(chǎn)婦中，僅有1位因?yàn)榉轻t(yī)學(xué)指征而選擇剖宮產(chǎn)。據(jù)悉，國外約60%產(chǎn)婦使用鎮(zhèn)痛分娩法進(jìn)行自然分娩，而在我國不足1%。

　　氣囊仿生助產(chǎn)術(shù)是我國發(fā)明創(chuàng)造的助產(chǎn)技術(shù)。田揚(yáng)順介紹，該技術(shù)不僅可以明顯縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦分娩痛苦，而且顯著減少了諸多母嬰并發(fā)癥。目前至少已收集到相關(guān)論文240篇，從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，未發(fā)生一例產(chǎn)婦分娩死亡及新生兒分娩死亡，幾乎不發(fā)生產(chǎn)后出血，無產(chǎn)褥感染及羊水栓塞發(fā)生。

　　這些技術(shù)之所以不被人了解，除了宣傳不到位等原因外，醫(yī)生對(duì)助產(chǎn)技術(shù)生疏、不敢貿(mào)然向孕產(chǎn)婦推薦，也是一個(gè)重要原因。陜西省人民醫(yī)院產(chǎn)科主任醫(yī)師王亞琴坦言，如果醫(yī)生愿意宣傳助產(chǎn)技術(shù)，90%的產(chǎn)婦都會(huì)嘗試自然生產(chǎn)。

　　田揚(yáng)順建議：“最好的辦法是將剖宮產(chǎn)率納入國家的‘降消’項(xiàng)目，作為當(dāng)?shù)匦l(wèi)生政績(jī)的考核指標(biāo)之一。今后，我國應(yīng)該明確提出降低‘三率’，即嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、剖宮產(chǎn)率。”

　　據(jù)王山米介紹，去年，中國婦幼保健協(xié)會(huì)啟動(dòng)了“促進(jìn)自然分娩，保障母子安康”的項(xiàng)目。該項(xiàng)目目的是建立助產(chǎn)適宜技術(shù)的培訓(xùn)基地，培訓(xùn)婦幼保健和助產(chǎn)人員掌握關(guān)鍵的助產(chǎn)技術(shù)和有關(guān)分娩方式的醫(yī)患溝通技巧；建立產(chǎn)前教育（孕婦學(xué)校）培訓(xùn)基地；評(píng)選優(yōu)秀婦幼保健院和醫(yī)院，創(chuàng)造促進(jìn)自然分娩的社會(huì)環(huán)境；恢復(fù)正規(guī)助產(chǎn)教育和制定助產(chǎn)職稱系列，保證助產(chǎn)隊(duì)伍的穩(wěn)定。王山米希望，通過項(xiàng)目的實(shí)施，真正把剖宮產(chǎn)率降下來，讓每一個(gè)孩子不要輸在出生的起跑線上。